Une mutuelle santé a pour objectif de rembourser le ticket modérateur, c’est-à-dire le montant que l’Assurance Maladie (ou Sécurité sociale) ne paie pas. Ces montants peuvent très vite être élevés, notamment en cas d’intervention d’un spécialiste de santé ou d’hospitalisation. Le système de protection sociale français est envié dans le monde entier et il faut le maintenir. L’importance d’une mutuelle ne se limite pas aux remboursements, elle garantit également un accès équitable aux soins.
Comment fonctionne une mutuelle santé ?
Définition juridique et technique
Une mutuelle santé est une personne morale de droit privé à but non lucratif et régie par le Code de la Mutualité. Étant à but non lucratif, une mutuelle n’a pas d’actionnaire à rémunérer et ne fait pas de profit.
Le fonctionnement d’une mutuelle santé est sur le principe de solidarité c’est-à-dire que le chiffre d’affaires sert à payer le remboursement des sociétaires (clients). Dit autrement, les cotisations servent à payer les remboursements ainsi que les frais de fonctionnement de la mutuelle. Ainsi, si les remboursements sont trop élevés, les cotisations augmenteront l’année suivante.
Une complémentaire santé, ou assurance santé, est une entreprise à but lucratif et régie par le Code des Assurances. Son objectif est de dégager des bénéfices pour rémunérer ses actionnaires.
Les principales mutuelles santé sont MAAF, MACIF ou Harmonie tandis que les principales complémentaires santé sont Axa, Allianz ou Matmut.
Mécanismes de remboursement
Le taux de remboursement d’une mutuelle santé dépend du type de dépense ainsi que du contrat souscrit. Il y a 3 types de remboursements :
- Remboursement au pourcentage : la mutuelle santé rembourse un pourcentage prédéfini de la dépense de santé. C’est souvent en fonction de la Base de Remboursements de la Sécurité sociale (BRSS). Si cette dernière couvre 75%, la mutuelle peut prendre en charge les 25% restants.
- Remboursement au forfait : elle rembourse un montant fixe, et ce, quel que soit le cout réel de la prestation.
- Remboursement des frais réels : elle rembourse la globalité des sommes non prises en charge par la Sécurité sociale.
Lorsque l’on aborde le remboursement, le terme « reste à charge » est fréquemment employé. Le reste à charge est la différence entre le cout total de la prestation médicale et le remboursement de la Sécurité sociale et celui de la mutuelle santé. Ce montant inclut le ticket modérateur (montant non remboursé par la Sécurité sociale), le dépassement d’honoraires (frais supplémentaires facturés au-delà du tarif conventionné), la participation forfaitaire (somme non remboursée par la Sécurité sociale et la mutuelle sur des consultations médicales) et la franchise médicale (somme également non remboursée, mais sur des médicaments ou des transports sanitaires).
Enfin, la télétransmission est un système informatique qui facilite les échanges entre la Sécurité sociale et la mutuelle santé. Le professionnel de santé utilise la carte vitale pour enregistrer les informations de la consultation (ou de l’achat d’un médicament par exemple) envoyées ensuite à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) qui va rembourser la somme due. Elle transfère ensuite ces informations à la mutuelle santé qui complètera le remboursement en fonction de votre contrat. À noter que la carte vitale remplace la feuille de soin qui était donné avant par le professionnel de santé.
Les différents types de mutuelles santé
Mutuelle individuelle
La mutuelle individuelle propose une couverture personnalisée pour une personne en fonction des besoins souscrits par cette dernière. Elle est adaptée aux personnes n’étant pas couvertes par une mutuelle entreprise, vivant seules ou celles qui ont des besoins spécifiques par rapport au reste de la famille.
Le principal avantage d’une mutuelle individuelle réside dans la flexibilité et la personnalisation des garanties. Du coup, cela engendre un cout plus important qu’un autre type de mutuelle.
Mutuelle d’entreprise
Depuis 2016 et la loi ANI (Accord National Interprofessionnel), toutes les entreprises privées doivent proposer à leurs salariées une mutuelle santé collective. La couverture proposée a un minimum de soins remboursés dont le ticket modérateur, le forfait journalier hospitalier, les soins dentaires et optiques. Enfin, l’entreprise doit payer minimum 50% de la cotisation.
La souscription se fait très majoritairement à l’embauche en sachant que le salarié est libre d’y adhérer ou non.
Avec une bonne mutuelle d’entreprise, l’employeur gagne la satisfaction de ses salariés qui sont bien couverts ainsi que des avantages fiscaux tels que la déduction des sommes versées du bénéfice imposable et l’absence de cotisations sociales.
Mutuelles spécialisées
Il existe des mutuelles spécialisées sur un type de population :
- Mutuelle étudiant : elle est spécifique pour les jeunes et notamment les étudiants en étude supérieure. Elle propose des garanties spécifiques aux étudiants (assistance psychologique, soins courants…) et sont généralement moins chères. Autre avantage, elle permet de profiter du tiers payant, c’est-à-dire de ne pas avancer les frais médicaux.
- Mutuelle TNS : il s’agit d’une mutuelle spécifique aux Travailleurs Non Salariés (TNS), les auto-entrepreneurs, freelances et professions libérales qui sont les patrons sans avoir de salariés à charge. Grâce à la loi Madelin, la mutuelle TNS octroie un avantage fiscal en déduisant les cotisations du revenu imposable.
- Mutuelle senior : elle est spécialement conçue pour les personnes de plus de 60 ans. Les garanties sont adaptées à cette population (frais hospitalisation…) et la mutuelle senior inclut généralement l’assistance à domicile.
Critères pour choisir la bonne mutuelle santé
Critères financiers
Le tarif de la mutuelle est une des premières choses regardées, on parle de cotisation. Elle correspond au montant à payer tous les mois pour bénéficier de la couverture souscrite. Le montant de la cotisation peut varier suivant l’âge du bénéficiaire (une personne âgée payera plus cher qu’une personne de 30 ans par exemple), du niveau de couverture souhaitée (niveau de remboursement soins dentaires, optiques, hospitalisation, médecines douces…), du nombre de personnes incluses (individuel ou familial).
Le prix est une chose mais il faut bien regarder ce qu’il y a derrière car une mauvaise couverture peut très vite devenir un mauvais calcul si un problème survient. La notion de garanties – prix est importante. Une bonne mutuelle santé correspond à un remboursement adapté à vos besoins. Payer de la médecine douce si vous n’y allez jamais ou très peu, est-ce utile et rentable ?
La franchise est un point important à regarder, elle correspond à la somme qui restera à votre charge avant que la mutuelle intervienne. Comme sur de nombreuses assurances (auto, habitation…), vous pouvez augmenter la franchise pour diminuer la cotisation de la mutuelle. Sauf qu’en cas de problème, vous devrez payer plus, c’est un pari sur l’avenir.
Le montant plafond est le maximum que payera la complémentaire santé. Si votre plafond est à 500€, si le professionnel de santé vous facture 750€, les 250€ restants seront à votre charge. C’est un point trop souvent négligé alors qu’il y a de plus en plus de cliniques privées.
Garanties et services
La base d’une mutuelle santé est de rembourser des prestations médicales non couvertes, ou partiellement, par la Sécurité sociale. Une bonne mutuelle doit couvrir une majorité des dépenses de santé courantes, ce qui réduira votre reste à charge. Ensuite, choisissez votre mutuelle santé en fonction de vos besoins : certaines remboursent mieux chez les spécialistes, mais moins en dentaire ou optique et inversement. Quelle utilisation faites-vous de votre mutuelle ?
Outre le remboursement, une mutuelle santé apporte également des services comme de la téléconsultation, des programmes de prévention (etc.). Les grosses mutuelles santé ont également des tarifs négociés avec certains professionnels de santé, c’est un réel gain pour eux, mais également pour vous.
Si vous êtes adeptes de la médecine douce (ostéopathie, diététique…), certaines mutuelles proposent une prise en charge totale ou partielle. A vous de calculer si cela vaut le coup. Exemple, si l’option ostéopathe vous coute 100€ à l’année et que vous n’y allez qu’une seule fois, ce n’est pas rentable.
Critères personnels
Votre situation familiale va forcément intervenir dans le choix de votre mutuelle. Que vous soyez célibataire, en couple ou avec des enfants, les garanties seront différentes. Des adolescents ont une forte probabilité d’avoir besoin d’orthodonties par exemple.
Les personnes ayant des problèmes de santé chroniques ou nécessitant des soins réguliers cibleront une mutuelle santé avec des remboursements plus élevés et donc une cotisation plus chère. À l’inverse, une personne en parfaite santé et n’utilisant pas (ou peu) les professionnels de santé pourront avoir une mutuelle plus light.
Conseils pratiques pour bien choisir une mutuelle santé
Comparer les offres
Bien comparer les offres de mutuelles santé est très compliqué, car il ne faut pas tout résumer au tarif. Nous avons vu que les garanties, remboursements, franchises et plafonds sont déterminants. Il existe des comparateurs de mutuelles (Assurland, Le Lynx ou Les Furets par exemple) mais ils regroupent les offres dans les grandes lignes en ne comparant que les tarifs.
Pour bien comparer les offres de mutuelle santé, nous vous conseillons ces critères :
- Le niveau de couverture : quelles sont les garanties en soins courants, dentaires, optiques et hospitalisations ?
- Le montant de la cotisation : quel est le budget mensuel ?
- Les remboursements : quels sont les taux de remboursement sur les couvertures proposées ?
- Les franchises et plafonds : à combien s’élèvent-ils ?
- Les services associés (en option) : proposent-ils des services associés ? Ce point est valable en cas d’offres très proches.
En tout cas, il ne faut pas se fixer uniquement au prix, bien lire les conditions générales (exclusion de garantie, délai de carence…), éviter les garanties inutiles et lire les avis sur la mutuelle qui vous intéresse.
Démarches administratives
La souscription a une mutuelle santé est très simple, il suffit de compléter un formulaire d’adhésion en ligne ou en agence avec quelques informations personnelles. Il faut bien penser aux options ou garanties souhaitées.
La résiliation de la mutuelle santé se fait lorsque vous le désirez passé 1 an d’ancienneté avec la loi Hamon. Il faut envoyer un courrier recommandé avec accusé de réception en spécifiant le numéro de contrat et, pour certaines mutuelles, vous pouvez même effectuer cela en ligne.
Portabilité des droits
Si vous quittez votre entreprise (de votre fait ou licenciement), vous pouvez conserver la mutuelle d’entreprise sur 12 mois maximum. Pour en bénéficier, il ne faut pas avoir quitté l’entreprise pour faute lourde et être indemnisé par Pôle emploi. La demande de portabilité se fait auprès de l’employeur ou de la mutuelle.
Perspectives et évolutions
La santé est un élément important dans la vie des françaises et des français. Récemment, la réforme 100% santé, déployée depuis 2019, permet d’améliorer l’accès aux soins grâce à un remboursement intégral de certaines prestations dentaires, optiques et auditives.
La mutuelle entreprise obligatoire a permis de développer l’accès à une mutuelle santé pour les salariés. Le cout de la santé étant de plus en plus important entre les déremboursements totaux ou partiels, une hausse du reste à charge, les professionnels de santé en secteur 2, les prix des lunettes en hausse ou encore la croissance des médecine douces.
Mutuelle santé : un allié qui vous veut du bien
Une mutuelle santé est très importante dans la vie d’une personne, elle garantit une prise en charge lorsqu’il y a un problème de santé. Le système de santé de la France est envié dans le monde entier et le cout des mutuelles restent, contrairement à ce que pensent certains français, très raisonnable. Il est important de bien étudier ses besoins pour faire coïncider les garanties proposées par la mutuelle santé. Dans le sens opposé, supprimez tout ce qui est superflu ou inutile pour économiser
